子宫内膜异位性不孕的诊断

【诊断】

1，病史

（1）年龄：内异症的发病年龄在26-40岁居多，20岁以下的少女及绝经后妇女亦有发病。

（2）月经情况：月经初潮早、周期短，经期长、伴渐进性痛经是本病的危险因素。月经期运动如打球、游泳、骑自行车等是危险因素，可能与月经期盆腔充血，运动时增加经血倒流有关。

（3）妊娠与避孕：不孕是内异症的危险因素，妊娠有保护作用；放置节育环后常引起月经量增多，经血倒流机会多是引起本病的危险因素。

（4）盆腔手术史：刮宫、剖宫取胎、剖宫产、肌瘤摘除术等常导致内异症。

（5）家族史：内异症常有近亲结婚史，母亲、妹妹等患内异症的病史。

（6）妇科合并症：内异症常合并其他妇科疾病如子宫肌瘤、肌腺瘤、先天性发育畸形伴生殖道梗阻等。

2，临床表现

20%-30%患者无症状，常因不孕或其他妇科检查时才发现。常见症状如下：

（1）继发性痛经进行性加剧。痛经为周期性，发生在经前、经时及经后l～2天。

（2）慢性盆腔痛。不是周期性、非特异性的疼痛，但疼痛干扰患者，需服止痛药。

（3）原发或继发性不孕。

（4）月经异常。周期缩短，经期延长，经前2～3天有点滴出血。

（5）性交疼痛。

（6）肠功能改变。便秘或腹泻，里急后重、排便痛、便血。

（7）泌尿系统症状。尿频、尿急、尿痛甚至血尿。

（8）异位症出血及疼痛。

（9）溢乳及黄体功能不全。

内异症常无明显体征，妇科三合诊要注意子宫直肠陷窝及宫底韧带部位，主要体征如下：

（1）子宫后位、固定，伴或不伴压痛。

（2）附件增厚或呈囊性肿块，壁稍厚，张力高，活动或不活动，或不伴压痛。

（3）后陷凹或宫骶韧带等部位有散在的、多个、大小不等的结节、伴或不伴压痛。

（4）宫颈上见紫蓝色点或结节，有时见息肉样或菜花样赘生物。

（5）经前或经时上述体征加剧。

3，X线检查

（1）子宫输卵管碘油造影：由于子宫后壁、宫骶韧带，直肠及附件等的异位病灶，以致子宫后位，固定而形成蘑菇状或太阳伞状。卵巢呈囊性增大，伞端周围碘油残留。输卵管常通畅或通而欠畅。由于盆腔内粘连，24小时X线复查见盆腔内碘油呈小团块状，粗细不等，点状雪花样分布。

（2）气腹造影：内异症时盆腔肿块多呈双侧性，子宫及附件常粘连呈团，形成密度不等，不规则的增白影。正位片见子宫直肠距离变小、增白。侧位片见子宫直肠陷凹变浅、增白。盆腔子宫内膜异位症的检查以双重造影为最佳，因能显示宫颈及输卵管情况，又能反映盆腔粘连及卵巢肿块情况。

4，B超显像检查

目前B超显像是辅助诊断内异症的有效方法。主要用以观察卵巢内膜异位囊肿，其声像图的特征为：①最常见的图像是囊性肿块，边界欠清，内有稀疏光点，囊液稠厚、有时因陈旧性血块浓缩机化而出现密集、粗光点图像，是混合性肿块。②肿块常位于子宫后侧，可见囊肿子宫伴随症即囊肿图像和子宫图像有不同程度的重叠。③囊肿有时自发破裂，声象图见后陷凹有积液，囊肿较前缩小。

5，腹腔镜检查

腹腔镜检查是目前诊断内异症的主要方法。

腹腔镜可以直接窥视盆腔，见到异位灶可明确诊断，且可根据检查所见进行分期，便于决定治疗方案。腹腔镜下见到异位灶有很多表现：①病灶的颜色可呈红色、青色、黑色、棕色、白色、灰色等。②病灶的形状可表现为点状、结节状、小泡样、息肉样等。有时还见到腹膜缺陷或形成小袋状，其底部有异位灶。⑧病理所见：内膜腺体及间质。

6，免疫学检测

近年来很多研究认为内异症的发病与免疫有关，在细胞免疫缺陷的妇女，内膜碎片可种植于腹膜以致发生内异症。目前已有数种免疫指标，可以作为诊断内异症的参考：①巨噬细胞；②白介素I及Ⅱ；⑧自身抗体；④细胞免疫、体液免疫及补体。